《吉林省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》政策解读
一、政策依据
1.《中华人民共和国社会保险法》
2.《国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法的通知》（医保办发〔2018〕22号）
二、政策内容
◆举报主体和被举报对象
举报主体应该是公民、法人或其他社会组织。
被举报对象为医保经办机构工作人员、定点医药机构及其工作人员和参保人员。
◆欺诈骗取的医疗保障基金
主要包括城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险、医疗救助、生育保险、长期护理保险、城乡居民大病保险、公务员医疗补助、职工大额医疗费用补充保险、离休干部统筹医疗费等专项基金
◆各级医疗保障部门职责
吉林省医疗保障局负责全省范围内医疗保障基金欺诈骗取行为举报奖励的监督管理工作，及省本级医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作；各市（州）、县（市）医疗保障局负责受理本区域医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作
◆奖励资金主要来源
省、市（州）和县（市）财政部门专项资金。
◆欺诈骗取医保基金行为
——涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为8条
1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的。
2.为参保人员提供虚假发票的。
3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的。
4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的。
5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的。
6.挂名住院的。
7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的。
8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
——涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为5条
1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的。
2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的。
3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的。
4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的。
5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
——涉及参保人员的欺诈骗保行为4条
1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的。
2.将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的。
3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品、耗材等，倒买倒卖非法牟利的。
4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。
——涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为3条
1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的。
2.违反规定支付医疗保障费用的。
3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。
——其他欺诈骗取医疗保障基金的行为
◆投诉举报渠道
通过举报电话、邮件、电子邮箱、信件、APP或服务信息平台等多种方式进行举报。
◆投诉举报方式
可以实名举报也可以匿名举报。
◆投诉举报受理和办结时限
对举报人投诉举报的案件立案的时限为15个工作日，受理举报案件后办理完结的正常时限为30个工作日，复杂的案件办结时限可延长至3-6个月。
◆举报奖励同时符合的3个条件
1.举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握。
2.经查证举报情况属实的，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失的。
3.举报人选择愿意接受举报奖励。
◆不予奖励的8种情形
1.匿名举报且未提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后无法确认身份的。
2.不能提供具体违法行为线索，或者采取盗窃、欺诈、诱导等不正当手段获取证据的。
3.举报内容含糊不清、缺乏事实根据无法查证的。
4.提供的线索与查处的违法违规行为无关的。
5.提供的主要事实、证据事先已被医疗保障部门掌握的。
6.违法单位或个人在被举报前已向医疗保障部门或司法机关主动交代其违法行为的。
7.从医疗保障部门获取违法、违规行为信息举报的。
8.其他不予奖励的情形。
注意事项：两人或两人以上举报同一事实的，以第一举报人为准；联名举报的，按一个举报人给予奖励。
◆奖励的标准
1.举报内容与违法事实完全相符的，按查证属实违规金额2%给予举报奖励。
2. 举报内容与违法事实部分相符的，按查证属实违规金额1.5%给予举报奖励。
3.内部工作人员或竟争机构及其工作人员举报的，除按以上标准给予奖励外，可额外给予查证属实违规金额1%举报奖励。
投诉举报奖励金额按最高不超过10万元，最少不低于200元给予奖励。
◆奖励资金发放时限要求
举报案件办结15个工作日内，医保部填写《奖励通知书》，投诉举报人应在接到《奖励通知书》60日内领取。
◆其他的法律责任
《细则》规定，对造成奖励资金损失、泄露举报人信息、弄虚作假或恶意举报等违法违规行为要承担相应法律责任。
