关于印发《吉林省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》的通知

吉医保联〔2019〕7号

各市（州）、长白山管委会、县（市、区）医疗保障局、财政局：

　　为鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，确保医疗保障基金安全，依据《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保办发〔2018〕22号），吉林省医疗保障局、吉林省财政厅制定了《吉林省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。

　　吉林省医疗保障局 吉林省财政厅

　　2019年5月9日

　　（此件主动公开）

吉林省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）

第一章 总则

　　第一条 为鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗取医疗保障基金的打击力度，切实保证医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保办发〔2018〕22号）等法律法规及相关规定，结合我省实际，制定本实施细则。

　　第二条 公民、法人或其他社会组织(以下简称举报人)对医疗保障经办机构工作人员、定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的适用本实施细则。

　　举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的，不适用本实施细则。

　　第三条 本实施细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险、长期护理保险、城乡居民大病保险、公务员医疗补助、职工大额医疗费用补充保险、离休干部统筹医疗费等专项基金。

　　第四条 省医疗保障局负责全省范围内医疗保障基金欺诈骗取行为举报奖励的监督管理工作，以及省本级医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作；各市（州）、长白山管委会、县（市、区）医疗保障局负责受理本区域医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。

　　上级医疗保障部门受理的跨地区举报案件，由两个或以上医疗保障部门分别调查处理的，相应医疗保障部门分别就涉及区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。

　　第五条 县级以上医疗保障部门按统筹层次应设立举报奖励资金，资金要纳入同级财政预算，实行专款专用、专项核算。

　　举报奖励资金由各级医疗保障部门具体管理，接受同级财政和审计部门的审计监督。

　　第二章 举报受理

　　第六条 本实施细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为系指以下行为：

　　(一)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

　　1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的。

　　2.为参保人员提供虚假发票的。

　　3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的。

　　4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的。

　　5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的。

　　6.挂名住院的。

　　7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的。

　　8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

　　(二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

　　1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的。

　　2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的。

　　3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的。

　　4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的。

　　5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

　　(三)涉及参保人员的欺诈骗保行为

　　1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的。

　　2.将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的。

　　3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品、耗材等，倒买倒卖非法牟利的。

　　4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

　　(四)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

　　1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的。

　　2.违反规定支付医疗保障费用的。

　　3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

　　(五)其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

　　第七条 各级医疗保障部门应当向社会公布本级举报电话。同时扩充网站、邮件、电子邮箱、APP等举报渠道，也可统筹利用当地公共服务信息平台，方便举报人举报。

　　第八条 举报人可通过开通的任何一种举报渠道进行举报，也可以同时通过多种渠道进行举报。

　　举报人可以直接向本级医疗保障部门进行举报，也可以向上一级医疗保障部门或者国家医疗保障局进行举报。

　　第九条 举报人可进行实名举报，也可提供可以辨别联系方式的匿名举报。

　　本实施细则所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

　　匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其合法身份，兑现举报奖励。

　　第十条 医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。

　　对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

　　第十一条 对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。

　　第三章 奖励认定

　　第十二条 举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

　　(一)举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

　　(二)经查证举报情况属实的，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失的；

　　(三)举报人选择愿意接受举报奖励。

　　第十三条 举报人及举报事项有下列情形之一的，不予奖励：

　　（一）匿名举报且未提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后无法确认身份的。

　　（二）不能提供具体违法行为线索，或者采取盗窃、欺诈、诱导等不正当手段获取证据的。

　　（三）举报内容含糊不清、缺乏事实根据无法查证的。

　　（四）提供的线索与查处的违法违规行为无关的。

　　（五）提供的主要事实、证据事先已被医疗保障部门掌握的。

　　（六）违法单位或个人在被举报前已向医疗保障部门或司法机关主动交代其违法行为的。

　　（七）从医疗保障部门获取违法、违规行为信息举报的。

　　（八）其他不予奖励的情形。

　　第十四条 两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象；联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。

　　第四章 举报奖励

　　第十五条 举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。

　　第十六条 举报内容应包括具体的举报对象、欺诈骗保的事实或证据，医疗保障部门根据查证属实情况，按以下标准给予奖励：

　　（一）举报人提供的举报内容有详细违法事实、线索及直接证据，举报内容与违法事实完全相符的，按举报内容涉及查证属实违规金额2%给予举报奖励。

　　（二）举报人提供的举报内容只有部分的违法事实、线索及证据，举报内容与违法事实基本相符的，按举报内容涉及查证属实违规金额1.5%给予举报奖励。

　　（三）举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员、原内部人员，或者是定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员的，在上述奖励基础上，可额外给予查证属实违规金额1%举报奖励。

　　举报人提供的举报内容不涉及违规金额或经查实无法确定违规金额，但举报内容属实的，给予资金200元奖励。

　　最终认定的违法事实与举报事项不一致的，不予奖励；最终认定的违法事实与举报事项部分一致的，只计算相一致部分的奖励金额；除举报事项外，还认定其他违法事实的，其他违法事实部分不计算奖励金额。

　　第十七条 对举报线索查实应按比例支付的奖励资金，最高不超过10万元，最少不低于200元。按比例计算奖励金额不足200元的，按200元执行。原则上应当采用非现金方式支付。

　　第十八条 奖励发放工作由举报案件所在地同级医疗保障部门负责。在举报案件办结后的15个工作日内，医疗保障部门要按审批权限和程序，对符合奖励条件的，提出奖励对象和奖励金额建议，填写《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表》（见附件1），向举报人下达《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》（见附件2）。

　　第十九条 举报人应当在接到《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》后60日内，持本人身份证或者其他有效证件领取奖金；逾期不领取的，视为自动放弃。

　　举报人不能亲自领取奖金的，可由代理人代为领取。代理人代为领取的，必须出具举报人的授权委托书、举报人和代理人的居民身份证或其他有效身份证件及《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》。

　　第二十条 举报人或者代领人领取奖金时，填写《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖金领取凭证》（见附件3），并签名、捺手印，注明居民身份证或者其他有效证件的号码。医疗保障部门在核对无误后，根据举报人提供的账户信息发放奖金。

　　第二十一条 《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表》《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖金领取凭证》以及领取人身份证复印件、委托人身份证复印件、授权委托书原件由医疗保障部门妥善保存。

　　第五章 法律责任

　　第二十二条 各级医疗保障部门支付举报奖金时，应当严格审核，防止奖金被骗取。对于玩忽职守、徇私舞弊致使奖金被骗取的，除追缴奖金外，依法追究有关人员的法律责任。

　　第二十三条 各级医疗保障部门应当依法保护举报人、被举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。

　　严禁虚假举报或恶意举报。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励的，依法承担相应的法律责任。

　　第六章 附则

　　第二十四条 各级医疗保障部门此前实施的对欺诈骗取医疗保障基金行为的举报受理、查处奖励规定与本实施细则不一致的，按本实施细则执行。

　　第二十五条 各级医疗保障、财政部门，可根据本实施细则，制定符合本地的奖励标准、奖励决定及审批、发放程序等具体规定。

　　第二十六条 本实施细则由吉林省医疗保障局、吉林省财政厅负责解释，自印发之日起执行，有效期为两年。

附件：1.举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表

　　2.举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书

　　3.举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖金领取凭证

《吉林省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》政策解读