关于做好吉林省农村贫困人口25种专项救治大病实行按病种付费相关工作的通知

无障碍登录注册

字号：默认大超大

打印

返回顶部

索引号：	11220000MB19566296/2019-04579
分类：	医药服务管理;医保经办管理;通知
发文机关：	吉林省医疗保障局
成文日期：	2019年06月28日
标题：	关于做好吉林省农村贫困人口25种专项救治大病实行按病种付费相关工作的通知
发文字号：	吉医保发〔2019〕25号
发布日期：	2019年07月05日

索引号：	11220000MB19566296/2019-04579	分类：	医药服务管理;医保经办管理;通知
发文机关：	吉林省医疗保障局	成文日期：	2019年06月28日
标题：	关于做好吉林省农村贫困人口25种专项救治大病实行按病种付费相关工作的通知
发文字号：	吉医保发〔2019〕25号	发布日期：	2019年07月05日

关于做好吉林省农村贫困人口25种专项救治大病实行按病种付费相关工作的通知

吉医保发〔2019〕25号

各市（州）、长白山保护开发区、梅河口市、公主岭市医疗保障局：

　　为贯彻落实国家四部委《关于进一步加强农村贫困人口大病专项救治工作实施方案》（国卫办医函〔2018〕930号）和省卫生健康委、省民政厅、省扶贫办、省医疗保障局《关于进一步加强农村贫困人口大病专项救治工作的通知》（吉卫联发〔2018〕101号）要求，省医疗保障局组织专家按照国家印发的诊疗指南和省卫健委制定的省级大病专项救治临床路径进行测算，并综合考虑相关因素，确定了吉林省农村贫困人口25 种大病按病种付费的定额标准。现将25种大病实行按病种付费有关事项通知如下：

　　一、专项救治病种

　　儿童先心病、儿童白血病、胃癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染。

　　二、专项救治范围

　　（一）救治对象。扶贫部门“全国健康扶贫动态管理系统”内及民政部门提供的农村低保、特困人员中符合大病专项救治条件的对象。

　　（二）实施医院。各级卫生健康行政部门确定的25种大病专项救治定点医院。

　　（三）临床路径管理。在定点医院就诊并且主诊断和主要治疗操作符合专项救治25种大病临床路径的救治对象。专项救治的25种大病采用临床路径单病种管理以外方式治疗的，按照我省健康扶贫工作中对农村贫困人口相关付费和报销政策执行。

　　三、病种定额标准

　　各地区医保经办机构可参照25种大病定额标准结合实际情况确定当地相关病种的定额标准，病种定额标准在省里确定的定额标准基础上，上浮幅度不超5%，下浮幅度不限，并报本地区医疗保障部门备案。按照层级管理的原则，与定点医疗机构签订协议，纳入协议管理。（具体病种定额标准见附件1）

　　四、医保支付标准

　　（一）病种费用支付比例。按照单病种定额收费管理的病种，补偿比例见下表。

病种补偿比例表

定点医疗机构	普通疾病		重大疾病
定点医疗机构	个人承担	统筹基金承担	个人承担	统筹基金承担
县级定点医疗机构	25%	75%	20%	80%
市级定点医疗机构	40%	60%	35%	65%
省级定点医疗机构	45%	55%	35%	65%

　　(二)按照“超支自付”的原则，定额范围内医药费用由个人和统筹基金按比例分担，实际医疗总费用超过定额付费标准的，超支部分由定点医疗机构自行承担。

　　（三）儿童“两病”定额付费标准按照卫生部办公厅《关于印发儿童血液系统2个病种临床路径的通知》（卫办医政发[2010]90号）、《关于印发儿童先天性心脏病4个病种临床路径的通知》（卫办医政发[2010]91号）的参考费用标准执行。

　　（四）妇女乳腺癌、宫颈癌在省、市级定点医疗机构单病种费用支付比例为个人承担30%，统筹基金承担70%。

　　五、工作要求

　　（一）按照国家印发的诊疗指南和省卫健委制定的省级大病专项救治临床路径，各级医保经办部门要规范定点医院临床诊疗行为，执行按病种付费管理相关政策规定，做好大病专项救治工作。

　　（二）各级医保经办部门要进一步优化结算流程和转诊制度，不断完善医疗保障措施。对于符合转诊转院条件的农村建档立卡贫困患者，大病专项救治定点医院实行“先诊疗、后付费”。各定点医院要设立“一站式”结算窗口，实行“一站式”结算服务，确保符合条件的农村贫困患者在出院时只需支付自付医疗费用。各级医保经办机构要按照协议约定及时向定点医疗机构拨付费用。

　　（三）各级医保经办机构要充分利用广播、电视、报纸、网络、多媒体、宣传栏、咨询热线等多种方式，宣传25种专项救治大病按病种付费的相关政策，提高群众知晓率，在全社会营造支持理解健康扶贫工作的良好氛围。

　　附件：1.吉林省专项救治25种大病按病种定额付费标准目录

　　 2.吉林省专项救治25种大病临床路径（该附件篇幅较长，只发电子版）

　　吉林省医疗保障局

　　 2019年6月28日

　　（此件主动公开）

　　附件1

　　吉林省专项救治25种大病按病种定额付费标准目录

序号	病种　　名称	编码	主诊断	主操作	定额标准
序号	病种　　名称	编码	主诊断	主操作	省级(元)	市级(元)	县级(元)
1	儿童白血病	C91.0	儿童急性淋巴细胞白血病	（标危组患者）药物治疗	标危组患者全程费用标准8万元；中危组患者全程费用标准15万元。
1	儿童白血病	C92.4，M9866/3	儿童急性早幼粒细胞白血病	药物治疗	费用标准8万元。
2	儿童先心病	Q21.102	房间隔缺损（继发孔型）	房间隔缺损直视修补术(ICD-9-CM-3：35.51/35.61/ 35.71)	费用标准2.5万元。
		Q21.0	室间隔缺损	室间隔缺损直视修补术(ICD-9-CM-3：35.53/35.62/ 35.72)	3岁以上患者2.5万元； 1－3岁患者4万元； 1岁以下患者5万元。
		Q25.001	儿童先天性动脉导管未闭	非体外循环下结扎或切断缝合术(ICD-10-CM-3:38.8501-38.8503,且不包括:39.6)	费用标准1.5万元。新生儿、小婴儿（3个月以下）需急诊或限期手术者费用标准为3万元。
		Q22.101	儿童先天性非紫绀型肺动脉瓣狭窄	直视肺动脉瓣膜切开术或/和右室流出道疏通术(ICD-9-CM-3:35.13,35.25， 35.26,35.34,35.35,35.96)	费用标准3万元。
3	食道癌	C15D00.1	食管癌	食管癌根治术（食管癌切除＋食管-胃吻合术）(ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6)	70000	63000	53600
4	胃癌	C16，D00.2	胃癌	胃局部切除术或胃癌根治术或扩大胃癌根治术，姑息切除术，短路或造口术(ICD-9-CM-3：43.4-43.9)	40000	36000	30600
4	胃癌	C16，D00.2	胃癌	胃局部切除术或胃癌根治术或扩大胃癌根治术，姑息切除术，短路或造口术（腔镜）(ICD-9-CM-3：43.4-43.9)	57000	51300	43600
5	结肠癌	C18,D01.0	结肠癌	结肠癌根治术、局部切除（或结肠曲段切除）、姑息切除术+短路（或造口术）(ICD-9-CM-3：45.4,45.73-45.79,45.8)	38000	34200	29100
5	结肠癌	C18,D01.0	结肠癌	结肠癌根治术、局部切除（或结肠曲段切除）、姑息切除术+短路（或造口术）（腔镜）(ICD-9-CM-3：45.4,45.73-45.79,45.8)	48000	43200	36700
6	直肠癌	C20	直肠癌	经腹前直肠癌根治术	40000	36000	30600
6	直肠癌	C20	直肠癌	经腹前直肠癌根治术（腔镜）	58000	52200	44400
7	肺癌	C34D02.2	原发性支气管肺癌	药物治疗	19000	17100	14500
8	乳腺癌	C50.900	乳腺癌	乳腺癌根治术	25000	22500	19100
9	宫颈癌	C53.902	宫颈癌	放射治疗	43000	38700	32900
				姑息化疗	18000	16200	13800
				广泛子宫切除+腹膜后淋巴结切除术(ICD-9-CM-3：68.6 /68.7/40.3/40.5)	25000	22500	19100
10	终末期肾病	N18.0	终末期肾脏病	行自体动脉-静脉内瘘成型术(ICD-9-CM-3：39.27)	13000	11700	9900
11	尘肺病	J64xx01	尘肺病	药物治疗	44000	39600	33700
12	肝癌	C22.900	原发性肝癌	规则肝癌切除术	40000	36000	30600
13	急性心肌梗死	I21.900B~V	急性心肌梗死	经皮冠状动脉内支架植入术	32000（单架） 45000（双架） 25000（裸支架）	28800（单架） 40500（双架） 22500（裸支架）	24500（单架） 34400（双架） 19100（裸支架）
14	白内障	H25.901	年龄相关性性白内障	行超声乳化白内障摘除术+ 人工晶体植入术（IOL）(ICD-9-CM-3：13.41+13.71)	11000（双眼） 6200（单眼）	9900（双眼） 5600（单眼）	8400（双眼） 4800（单眼）
15	神经母细胞瘤	D36.153	神经母细胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）	腹膜后肿瘤切除术(ICD-9：54.4003)	70000	63000	53600
16	儿童淋巴瘤	C82	滤泡性淋巴瘤（FL）	药物治疗	32000	28800	24500
17	骨肉瘤	C40	肢体骨肉瘤	肿瘤广泛切除术(包括保肢和截肢)	40000	36000	30600
18	血友病	D66.x01	血友病A	凝血因子替代治疗、药物治疗	18000	16200	13800
19	地中海贫血	D56.0/D56.100/D56.102/D56.900	地中海贫血	药物治疗	13000	11700	9900
20	唇腭裂	Q36	唇裂	唇裂修复术(ICD-9-CM-3：27.54)	9000	8100	6900
20	唇腭裂	Q35	腭裂	腭裂修复术(ICD-9-CM-3：27.62)	9000	8100	6900
21	尿道下裂	Q54.100	阴茎部尿道下裂	阴茎伸直术和尿道成形术(ICD-9-CM-3：58.4501)	25000	22500	19100
22	耐多药结核病	A15.0、A15.1	耐多药肺结核	药物治疗	34000	30600	26000
23	脑卒中	I63	急性脑梗死	药物治疗	24000	21600	18400
23	脑卒中	I61	脑出血	药物治疗	22000	19800	16800
24	慢性阻塞性肺气肿	J44.001或J44.101	慢性阻塞性肺疾病急性加重期	药物治疗	25000	22500	19100
25	艾滋病机会感染	B20.651	肺孢子菌肺炎	药物治疗	8000	7200	6100
		A15-A20	活动性结核病	药物治疗	16000	14400	12200
		B25.901	巨细胞病毒视网膜炎	药物治疗	7000	6300	5400
		B20.5	马尼菲青霉菌病	药物治疗	8500	7700	6500
		J15.901	细菌性肺炎	药物治疗	10000	9000	7700
		B45.102＋	新型隐球菌脑膜炎	药物治疗	18000	16200	13800

附件2：吉林省专项救治25种大病临床路径.zip

扫一扫在手机打开当前页

pdf下载 word下载