吉林省医疗保障局 吉林省卫生健康委

印发《关于开展医保定点医疗机构专项治理“回头看”活动工作方案》的通知

吉医保联〔2020〕31号

各市（州）医疗保障局、卫生健康委，长白山管委会医疗保障局、卫生健康局，梅河口市医疗保障局、卫生健康局：

　　今年以来，为促进医保定点医疗机构规范使用医保基金，切实维护人民群众健康利益，确保医保基金安全，按照国家医疗保障局和国家卫生健康委员会的统一部署，全省各级医保和卫生健康部门认真开展了医保定点医疗机构规范使用医保基金专项治理工作，并取得明显成效和阶段性成果。然而，骗取医保基金行为时有发生。近日，新闻媒体全面深入报道了安徽省太和县部分定点医疗机构诱导住院、虚假住院等欺诈骗保问题，性质恶劣，影响极坏。这一事件反映出专项治理工作还不够全面深入，存在工作死角，医保基金使用违法违规问题依然存在，医保基金安全形势十分严峻，部分定点医疗机构医保基金使用没有做到完全规范，医保基金监管任务在基层还没有完全落实。

　　为贯彻落实为落实《国家医保局办公室国家卫生健康委办公厅关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（医保办发〔2020〕58号）要求和12月18日全国定点医疗机构专项治理“回头看”工作视频会议精神，省医疗保障局与省卫生健康委联合制订《关于开展医保定点医疗机构专项治理 “回头看”活动工作方案》，现印发给你们，请认真执行。

　　吉林省医疗保障局 吉林省卫生健康委

　　2020年12月18日

　　（此件主动公开）

关于开展医保定点医疗机构专项治理“回头看”活动工作方案

　　为落实国家医保局办公室与国家卫生健康委办公厅印发《国家医保局办公室国家卫生健康委办公厅关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（医保办发〔2020〕58号）要求，省医疗保障局和省卫生健康委决定在全省范围内开展定点医疗机构专项治理 “回头看”活动，举一反三，重拳出击，集中打击诱导住院、虚假住院等欺诈骗保行为，具体工作安排及要求如下。

　　一、时间范围

　　专项治理“回头看”范围为全省所有医保定点医疗机构。实行属地管理。时间为12月21日开始至2021年1日31日结束。

　　二、治理内容

　　本次“回头看”工作检查排查的重点：

　　（一）诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义，尤其是通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。

　　（二）虚假住院。采取挂床或冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造就诊项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

　　三、工作要求

　　（一）明确任务，压实责任。各统筹地区医保部门、卫生健康部门是本次专项治理“回头看”的牵头单位。要联合公安、市场监管、纪检监察等部门建立工作专班，健全工作机制，制订详细的工作方案，细化治理举措，明确责任分工，落实责任到人。

　　要聚焦重点，建立工作台账，倒排时间，严查重罚，切实提高治理成效。省医疗保障局和省卫生健康委将加强对各统筹地区专项工作治理工作的统一调度和监督指导，采取抽查复查、集中督导等方式，切实压实监管责任。国家医疗保障局和国家卫生健康委也将对各省此次专项治理工作进展情况开展督促检查。

　　（二）有效利用信息技术，确保做到全覆盖。各地要通过医保智能审核、智能监控、信息系统、大数据分析筛查辖区内2020年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据，排查出疑点数据，重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算情况。要统筹利用好市县两级检查力量，采取交叉互查等方式，对可疑线索、可疑数据开展现场核查、病例审查、走访调查、突击检查，实现监督检查全覆盖无死角。

　　（三）强化社会监督和社会参与。加大宣传力度，鼓励动员全民参与监管和此次专项治理，积极举报欺诈骗保问题。要完善举报线索处理流程，利用举报线索，以举报线索为切入点，举一反三，将辖区内类似问题、类似医疗机构一并纳入本次核查复查范围。落实举报奖励措施，依法依规重奖快奖，营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的协同监管氛围。专项治理期间发现的典型案例，要发现一例公开曝光一例，强化震慑作用。

　　（四）加大惩戒力度，严打重罚。定点医疗机构经查实存在欺诈骗保行为的，由医保部门责令退回医保基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；责令定点医疗机构暂停医保服务或解除医保协议；对定点医疗机构相关医务人员，由卫生健康部门依法给予处理处罚；对于直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法依规进行处理。医保、卫生健康等部门工作人员经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要依法依规严肃追责问责。涉嫌违反相关法律法规的，移送有关主管部门依法处理。

　　（五）加强工作调度，确保按时完成任务。省医疗保障局和省卫生健康委将对专项治理“回头看”工作实行周调度制度，每周一上午8:30之前，各地将全省上周专项治理情况以书面形式报送给省医疗保障局和省卫生健康委，省医疗保障局和省卫生健康委于当日12时前将本省情况同步报国家医疗保障局和国家卫生健康委。如有重大情况和事件，要随时报告。

　　2020年1月25日前，各地区要向省医疗保障局和省卫生健康委报送专项治理“回头看”工作总结报告。

　　联系人：吉林省医疗保障局 肖健 李伟

　　电 话：80575936，80575937

　　联系人：吉林省卫生健康委员会 白纯瑞

　　电 话： 88904069