《吉林省违法违规使用医疗保障基金

　　举报奖励实施细则》政策解读

近日，吉林省医疗保障局、吉林省财政厅联合制定了《吉林省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》（以下简称《实施细则》），该政策于2023年8月1日正式施行。具体情况如下。

　　一、出台《实施细则》背景

　　自2018年机构改革以来，省委、省政府坚决贯彻党中央、国务院决策部署，强化全省医疗保障事业，加强医保基金安全工作。吉林省医疗保障局作为省政府新成立的机构，始终把维护医保基金安全作为首要任务，不断探索创新基金监管方式，积极鼓励和支持社会各界参与基金监管。2019年，吉林省医疗保障局会同省财政厅联合印发了《吉林省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》（吉医保联〔2019〕7号，以下简称原《细则》），建立起我省举报欺诈骗保行为奖励制度。近年来，随着医疗保障基金监管工作深入推进，基金监管领域的法律、法规不断完善，特别是《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等法规、规章的出台，促进我省要加紧构建医疗保障基金监管体系。为充分发动群众、依靠群众、鼓励群众参与医保基金监管事业，持续强化社会监督作用，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。按照国家医疗保障局工作部署和根据相关法律法规，以及结合我省实际情况，对原《细则》进行了修订，制定新的《实施细则》。

　　二、制定《实施细则》原则

　　（一）坚持畅通渠道、优化流程，方便人民群众参与原则。为方便群众举报，全省各统筹区医疗保障部门及时公布打击欺诈骗保举报电话，并可通过互联网、微信、信函邮寄等多种举报渠道，对发现身边的违法违规使用医疗保障基金线索进行举报。各地医疗保障部门建立了信息举报登记制度，对接收的举报信息进行登记，举报线索实施全过程管理，并按照内部工作程序进行处理，对据实举报并查实的违法违规行为，应该实施奖励的，按照简化流程，便捷奖励兑付的渠道，最大限度方便举报人领取举报奖励。

　　（二）坚持案件保密、信息安全，保障人民群众权益原则。对于举报信息，医疗保障部门坚持依法保护举报人合法权益。《实施细则》第十四条明确规定“各级医保部门内部工作人员应当依法保护举报人权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理”。坚持保护人民群众利益及权益至上的理念。

　　（三）坚持信息有效、举报必查，正面引导社会监督原则。举报人应当对举报内容及其提供材料的真实性负责，捏造、歪曲事实，诬告陷害他人的，应当依法承担相关法律责任。我省《实施细则》规定奖励举报人的条件，完全是贯彻落实国家规定。对于举报人提供的举报线索，各级医疗保障部门应全面核查、深入分析、去伪求真。既不能泛泛而查；也不能走马观花，走过程、走形式，更不能根据举报基础信息对被举报对象作有罪推定。《实施细则》规定医疗保障部门对发放举报奖励应当进行严格审核，发现通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励的，医疗保障部门不仅有权全额收回奖励，还要依法追究当事人责任。

　　三、《实施细则》条款解读

　　《实施细则》共十八条，在国家办法15条规定举报奖励制度的目的依据、适用范围，以及奖励的原则、条件、标准、发放、领取、兑付、收回等内容基础上，我省对部分条款进行了完善，并新增条款3条。其文件整体条款内容如下：

　　《实施细则》第一条至第三条，主要是制定的目的、依据、适用和原则。

　　《实施细则》第四条，主要是明确省与各统筹区实施举报奖励的责任。

　　《实施细则》第五条至第七条，主要是明确举报奖励发放部门及符合发放的条件和不予奖励的情形。

　　《实施细则》第八条，主要是明确举报奖励的上限和下限及奖励比例的确定。

　　《实施细则》第九条，主要是明确多人、多次举报的情形，查实后奖励资金的发放规则。

　　《实施细则》第十条，主要是明确奖励资金发放工作期限及领取奖励资金的期限，以及多人举报奖励资金领取的分配问题。

　　《实施细则》第十一条，主要是明确要求各级医疗保障部门应开辟便捷的兑付渠道，便于举报人领取举报奖励资金和兑付方式。

　　《实施细则》第十二条，主要是明确医疗保障部门发现通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励的处置及奖励资金的完税办法。

　　《实施细则》第十三条，主要是对本《实施细则》中案值的解释。

　　《实施细则》第十四条，主要是举报信息保密方面的规定。

　　《实施细则》第十五条、第十六条，主要是明确奖励资金原则上发放的程序和来源渠道。

　　《实施细则》第十七条、第十八条，主要是要求各级医疗保障部门要执行本细则及明确执行时间。