《吉林省医疗保障区域点数法总额预算和多元复合式医保支付方式暂行办法》政策解读

　　现就《吉林省医疗保障区域点数法总额预算和多元复合式医保支付方式暂行办法》（吉医保规〔2023〕5号，以下简称《暂行办法》）解读如下：

　　一、《暂行办法》出台背景

　　《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》（国办发〔2021〕36号）等要求，要加快建立管用高效的医保支付机制，发挥医保基金战略性购买和市场在资源配置中的作用。

　　二、《暂行办法》依据

　　《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）中“四、建立管用高效的医保支付机制”明确持续推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。探索医疗服务与药品分开支付。适应医疗服务模式发展创新，完善医保基金支付方式和结算管理机制。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。

　　《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》（国办发〔2021〕36号）中“四、优化医疗保障协同治理体系”明确持续深化医保支付方式改革。在全国范围内普遍实施按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推进区域医保基金总额预算点数法改革，引导医疗机构合理诊疗，提高医保资金使用效能。制定医保基金总额预算管理、按床日付费、按人头付费等技术规范。完善紧密型医疗联合体医保支付政策。深化门诊支付方式改革，规范门诊付费基本单元，逐步形成以服务能力、服务项目、服务量为基础的支付方式。引导合理就医，促进基层首诊。探索符合中医药特点的医保支付方式，发布中医优势病种，鼓励实行中西医同病同效同价，引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务。制定完善不同支付方式经办规程。探索医疗服务与药品分开支付。专栏4中明确了多元复合医保支付方式主要类型及改革方向，分别为：1.医保基金总额预算管理。积极探索将点数法与总额预算管理等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额预算代替具体医疗机构总额控制。2.按病种付费。重点推进按病种分值付费工作，完善技术规范和病种库，形成本地化病种库，加强基础数据测算和质量监控，不断提高付费精准度。3.按疾病诊断相关分组付费。推广按疾病诊断相关分组付费国家试点经验，不断优化细分组方案。4.按床日付费。对于精神疾病、安定疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，采取按床日付费的方式。5.按人头付费。推广基层医疗卫生机构普通门诊按人头付费与家庭医生签约服务相结合的做法，推行糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等诊疗方案、评估指标明确的慢性病按人头付费，加强慢性病管理。6.按项目付费。对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用按项目付费。

　　三、《暂行办法》主要内容

　　《暂行办法》共有八章五十二条，明确了开展区域点数法总额预算实施原则，构建了我省多元复合式医保支付体系，适用于全省各级医保经办机构使用医保基金向定点机构购买其为参保人员提供医药服务的相关费用结算及管理等相关工作。一是完善付费政策体系，构建多元复合支付方式。补齐了我省支付方式管理政策空缺，构建起以DRG/DIP付费为主，床日付费、人头付费、项目付费等为辅的多元复合式医保支付方式，便于各统筹区探索建立适合本地的多元复合式医保支付体系，充分发挥医保支付杠杆作用。二是实施区域总额预算，提高基金预算统筹层次。调整总额预算方式，由过去定向分配到某个具体医院转变为面向整个区域，实现了过去分盘子、定指标向各定点医院靠数据、靠服务争区域总额这个“大盘子”转变。减少了各级医保部门设定各医院总控指标的廉政风险，避免了医疗机构盯着总控目标接收患者的行为发生。三是转换基金结算方式，采用点数法的基金计算方式，可有保证医保基金的问题，保障以收定支的基本原则执行，避免基金超支风险，符合我省基金运行需要。采取按照“月度预付、季度预结、年终结算”的结算方式，进一步优化了各级经办机构结算工作流程。