吉林省医疗保障局关于印发《吉林省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权

　　　　基准适用办法》的通知

吉医保规〔2023〕2号

各市（州）医疗保障局、长白山管委会医疗保障局，梅河口市医疗保障局：

　　《吉林省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权基准适用办法》经2023年5月29日吉林省医疗保障局第6次局长办公会审议通过。现印发给你们，请遵照执行。

　　吉林省医疗保障局

　　2023年5月30日

　　吉林省医疗保障基金使用监督管理

　　　　行政处罚裁量权基准适用办法

　　第一条  为规范全省医疗保障基金使用监督管理行政裁量权的行使，根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）等法律法规，以及国家医疗保障局《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》要求，结合全省医疗保障基金使用监督管理工作实际，制定本办法。

　　第二条 全省各级承担医疗保障基金监督管理职责的行政部门（以下简称医疗保障行政部门）对医疗保障基金使用过程中有关违法行为行使行政处罚裁量权时，适用本办法。

　　本办法适用于医疗保障经办机构、定点医药机构（包括定点医疗机构、定点零售药店）等单位及其工作人员和参保人员。

　　本办法所称医疗保障基金包括基本医疗保险基金、医疗救助基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助资金等。

　　第三条 本办法所称医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权，是指医疗保障行政部门在实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚时，根据法律、法规、规章等规定，综合考虑违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及当事人主观过错等因素，决定行政处罚种类及处罚幅度的权限。

　　本办法所称医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准，是指医疗保障行政部门对有关法律、法规、规章规定的具有行政处罚裁量权的内容进行合法、合理、适当地细化、量化而形成的具体适用规则和标准。

　　第四条 行使行政处罚裁量权应当符合法律、法规、规章规定，遵循法定程序，排除不相关因素的干扰，所采取的措施和手段应当必要、适当。

　　第五条 按照基准类案同罚原则，在同一行政区域、同一时期内，对于违法行为的事实、性质、情节及社会危害后果等相同或相近的违法行为，行政处罚的种类和幅度应当基本一致。

　　第六条 各级医疗保障行政部门在对违法使用医疗保障基金行为实施行政处罚裁量时，要严格依据相关法律法规规章和本办法规定。

　　第七条 各级医疗保障行政部门在开展行政执法过程中，要坚持处罚与教育相结合，执法与普法相结合，全面推行包容审慎监管执法。

　　第八条 法律、法规、规章设定的罚款数额有一定幅度的，在相应的幅度范围内分为从轻处罚、一般处罚、从重处罚。除法律、法规、规章另有规定外，罚款处罚的数额按照以下标准确定：

　　（一）罚款为一定幅度的数额，参考情节要结合造成医保基金损失金额确定，根据《条例》39条规定，对不同情形违法违规行为，分别处1万元以上5万元以下的罚款（详见基准）。从轻处罚应低于最高罚款数额与最低罚款数额的中间值；从重处罚应高于中间值；一般处罚应取1-5万元中间值，即3万元。

　　（二）罚款为一定金额倍数的，参考情节要结合医保基金损失金额确定（详见基准），在细化具体金额时可以精确至小数点后一位。按法律法规规定，罚款1倍以上2倍以下的，一般情形按1.5倍罚款，有从轻情形的按1倍执行，从重情形的按2倍确定；罚款2倍以上5倍以下的，一般情形按三倍确定，有从轻情形的按照二倍确定，有从重情形的按照四倍或五倍确定。其他符合从轻、减轻或不予行政处罚规定的，按国家有关法律法规等规定条款执行。

　　对行政相对人的同一个违法行为，不得给予两次以上罚款的行政处罚 。

　　第九条 有下列情形之一的，应当依法不予行政处罚：

　　（一）未满十四周岁的未成年人实施违法行为的；

　　（二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的；

　　（三）违法事实不清，证据不足的；

　　（四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的；

　　（五）当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定；

　　（六）违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至5年；法律另有规定的除外。

　　前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。

　　（七）法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。

　　第十条  初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。医疗保障行政部门应当依法责令改正、责令退回、给予降低信用等级。

　　第十一条 有下列情形之一的，应当从轻或者减轻行政处罚：

　　（一）已满十四周岁不满十八周岁的未成年人实施违法行为的;

　　（二）主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的;

　　（三）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的;

　　（四）主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的;

　　（五）积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的;

　　（六）主动投案向行政机关如实交代违法行为的;

　　（七）法律、法规、规章规定应当从轻或减轻处罚的其他情形。

　　第十二条  有下列情形之一的，可以从轻或减轻处罚：

　　（一）尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的;

　　（二）法律、法规、规章规定可以从轻或减轻处罚的其他情形。

　　第十三条  有下列情形之一的，应当从重处罚：

　　（一）违法情节恶劣，造成严重危害后果的;

　　（二）责令改正拒不改正，或者一年内实施两次以上同一性质违法行为的；

　　（三）妨碍、阻挠或者抗拒执法人员依法调查、处理其违法行为的；

　　（四）故意转移、隐匿、毁坏或伪造证据，或者对举报投诉人、证人打击报复的；

　　（五）法律、法规、规章规定应当从重处罚的其他情形。

　　第十四条 同时具有两个以上从重情节、且不具有从轻或者减轻情节的，应当对应基准，在处罚幅度内按最高档次实施处罚。

　　同时具有两个以上从轻情节、且不具有从重情节的，应当对应基准，在处罚幅度内按最低档次实施处罚。

　　具有从轻、减轻或可以从轻、减轻处罚情形的，同时又具有从重处罚情形的，应当对应基准，综合考量确定处罚。

　　第十五条 办案人员在调查案件中，应当根据本办法所列影响行政处罚裁量的情节、情形，全面、及时、合法地收集相关证据，确保裁量客观公正、合理适度。

　　第十六条 行政处罚决定作出前，医疗保障行政部门对行政相对人拟受到的行政处罚应当书面告知，并列明行政处罚的事实、理由和依据。行政相对人有权进行陈述和申辩。不得因行政相对人进行陈述和申辩而加重行政处罚。对符合听证条件的，应当按照相关规定程序开展听证。

　　第十七条 各级医疗保障行政部门对于行政处罚决定的作出，应当根据《吉林省医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施方案》等相关规定开展工作。

　　第十八条 行政处罚决定应当依法送达，并按照国家和省有关规定公开。

　　第十九条 各级医疗保障行政部门应当严格执行本办法及裁量基准，开展医保基金监管行政执法工作。

　　医疗保障行政部门在制作行政处罚文书时，应当以法律、法规、规章相关条款及规定内容为依据，不得单独引用本办法及裁量基准作为依据。

　　法律、法规、规章或国家医疗保障局另有规定的，从其规定。

　　第二十条 省医疗保障局负责全省医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权的指导、规范和监督。发现行政处罚裁量违法或者不当的，予以及时纠正。

　　第二十一条 违法行为涉嫌犯罪的,医疗保障行政部门应当按照国家和省有关规定移送司法机关依法追究刑事责任，不得以行政处罚代替追究刑事责任。

　　第二十二条 各级医疗保障基金监管行政执法人员滥用行政处罚裁量权的，依法追究其行政责任。涉嫌违纪、犯罪的，移交纪检监察机关、司法机关依法依规处理。

　　第二十三条 本办法未尽事宜按法律、法规、规章和上级规定执行。各地医疗保障行政部门对本办法未尽事宜可根据本地实际制定补充办法进行完善，并报省医疗保障局备案。

　　各级医疗保障行政部门应当加强医疗保障基金监管执法典型案例的收集、整理、研究和发布工作，建立医疗保障基金监管行政执法案例库。

　　第二十四条 本办法和附件裁量基准中所称的“以上”“以下” “以内”，包括本数；所称的“超过”不包括本数。

　　第二十五条 本办法自2023年6月1日起实施。由吉林省医疗保障局负责解释。

　　附件：吉林省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准

《吉林省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权基准适用办法》政策解读