转发国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知

吉医保发〔2023〕10号

各市（州）医疗保障局、长白山管委会医疗保障局，各县（市、区）医疗保障局，省社会医疗保险管理局：

　　现将《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办发〔2023〕4号，详见附件）转发你们，并就具体事宜补充通知如下，请一并认真落实。

　　一、明晰门诊统筹支付政策

　　定点零售药店开展职工医保普通门诊统筹服务，支付范围为国家医保药品目录及我省中药饮片目录内药品，起付标准、支付比例、年度最高支付限额与本统筹地区一级及以下定点医疗机构标准一致，起付标准、年度最高支付限额与定点医疗机构合并计算。

　　协议期内谈判药品、医保支付标准试点药品，执行国家和我省统一制定的医保支付标准；实际销售价格低于医保支付标准的，以实际销售价格作为该药品的医保支付标准。国家集采药品支付标准继续按我省原政策执行。

　　逐步探索通过医保部门与定点零售药店协商谈判合理确定销售价格、约定实际采购价格加价率制定医保支付标准等方式，以进一步减轻参保群众费用负担及医保基金压力。

　　二、强化信息化保障

　　加快开通定点零售药店门诊统筹联网直接结算。纳入门诊统筹管理的定点零售药店可采取“先单独医疗类别”“后合并规范”的方式实现联网结算。省局将加快电子处方平台的实施推广。在电子处方流转实现前，可凭定点医疗机构纸质处方到门诊统筹定点零售药店享受处方药的门诊统筹待遇。

　　三、推进药品价格协同

　　定点零售药店应为参保人员提供价格适宜的药品，倡导参考省公共资源交易平台对应价格销售医保药品。积极参与省集中带量采购药品销售试点工作。将有条件的定点零售药店在省公共资源交易平台上建立账户，开通网上采购药品通道。

　　四、加强监督管理

　　各地要健全完善日常监督检查工作机制，按照“谁定点谁监管”的原则，结合日常数据筛查比对,强化对纳入门诊统筹定点零售药店的智能化监管。健全分类处置机制，对协议履行、执行费用结算项目和支付标准情况开展全面稽核。对定点零售药店利用门诊共济保障政策套取、骗取医保基金的行为，依法依规严肃查处。

　　五、做好政策宣传及指导

　　各地要切实加强组织领导，结合门诊共济保障机制改革进程，及时有序开通定点零售药店门诊统筹待遇，将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理，认真抓好政策落实，扎实做好宣传引导，密切关注舆情动态，积极回应社会关切，营造良好舆论氛围。同时，要扎实做好对定点零售药店的全覆盖指导培训，加强操作指导。

　　门诊统筹定点零售药店申请、评估、协议签订、总额预算管理、费用审核结算等具体要求由省社会医疗保险管理局另行制定，并做好各地经办机构培训指导工作。遇有重大问题和情况，请及时向省医疗保障局报告。

　　附件：国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知

　　吉林省医疗保障局

　　2023年2月17日

　　（此件主动公开）