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索  引 号: 11220000MB19566296/2021-05736
分  类: 医保基金监管;通知
发文机关: 吉林省医疗保障局
成文日期: 2021年11月24日
标      题: 关于印发吉林省医疗保障基金监管事项“双随机、一公开”抽查检查工作实施细则的通知
发文字号: 吉医保发〔2021〕30号
发布日期: 2021年11月26日
索  引 号: 11220000MB19566296/2021-05736 分  类: 医保基金监管;通知
发文机关: 吉林省医疗保障局 成文日期: 2021年11月24日
标      题: 关于印发吉林省医疗保障基金监管事项“双随机、一公开”抽查检查工作实施细则的通知
发文字号: 吉医保发〔2021〕30号 发布日期: 2021年11月26日

关于印发吉林省医疗保障基金监管事项“双随机、一公开”抽查检查工作实施细则的通知

吉医保发〔2021〕30号

 

各市(州)医疗保障局、长白山管委会医疗保障局、梅河口市医疗保障局:

  为贯彻落实《国务院办公厅关于在市场监管领域全面推进部门联合“双随机、一公开”监管的意见》(国发〔2019〕5号)精神,根据《吉林省人民政府办公厅关于印发在市场监管领域全面推行部门联合“双随机、一公开”监管工作实施办法的通知》(吉政办发〔2019〕32号)要求,省医疗保障局制定了《吉林省医疗保障基金监管事项“双随机、一公开”抽查检查工作实施细则》,现印发给你们,请参照执行。

  吉林省医疗保障局

  2021年11月24日

  (此件主动公开)

吉林省医疗保障基金监管事项“双随机、一公开”抽查检查工作实施细则

第一章 总 则

  第一条 为全面落实吉林省医疗保障基金监管工作“双随机、一公开”监管制度,结合我省医疗保障基金监管工作实际,制定本《实施细则》。

  第二条 本《实施细则》适用于各级医疗保障部门根据年度工作安排,在实施医疗保障基金监管工作时,按照“双随机、一公开”的方式,对定点医药机构开展监督检查。

  第三条 医疗保障基金监管“双随机、一公开”是指在医疗保障部门依法实施行政检查时,采取随机方式抽取被检查对象,采取随机方式选派行政执法检查人员,并将随机抽查结果及时向社会公开。

  第四条 省级医疗保障行政部门负责建立全省医疗保障基金监管行政执法检查人员名录库、检查对象名录库和随机抽查事项清单,并组织实施对全省所有统筹区被监管对象及抽查事项实施随机抽查检查;各级医疗保障行政部门负责建立本辖区内的行政执法检查人员名录库、检查对象名录库,并根据全省统一制定的随机抽查事项清单,对检查对象开展随机抽查检查工作。

  第五条 随机抽查事项清单,应当依据法律、法规、规章的立、改、废、释等实际情况进行动态调整。

  第六条 医疗保障基金监管“双随机、一公开”工作实施原则是:坚持依法监管、规范组织、协同推进,并做到公开、公正、透明。

  第七条 医疗保障基金监管抽查事项、抽查计划、检查结果等检查工作内容应当依法依规进行公开,接受社会监督,并将相关抽查检查程序材料及结果整理归档。各级医疗保障部门实施的“双随机、一公开”抽查检查不代替日常监管、专项治理和投诉举报检查。

第二章 组织启动

  第八条 各级医疗保障行政部门应根据法律法规、规章制度及所赋予职能,制定年度抽查检查工作计划,负责组织对医疗保障基金使用实施“双随机、一公开”抽查检查工作。

  年度计划内容包括:抽查事项、检查内容、时间安排、抽查比例等相关内容,以及工作和纪律要求。

  第九条 通过投诉举报、转办交办、数据监测等发现违法违规个案线索,不执行“双随机、一公开”办理程序。由各级医疗保障部门根据医疗保障基金监管相关规定,立即实施检查、处置;需要立案查处的,按照行政处罚相关规定进行调查处理。

  第十条 各级医疗保障部门对医疗保障基金使用监管对象的检查工作,应按照有关要求制定年度检查计划,并按规定计划比例抽取检查对象,开展现场检查。上级主管部门的规定有改变的,要及时调整做好本级的抽查工作。

  第十一条 原则上同一年度内对同一检查对象的抽查,除有正当理由外,不得重复进行。上级监管部门在同一年度内已抽查的检查对象,在当地组织抽查时,应当予以排除。对于因违法受到行政处罚进入“黑名单”的监管对象,不受抽查检查次数限制。

  第十二条 各级医疗保障部门开展现场检查工作前,要在本单位纪检监察或政策法规部门监督下,从检查对象名录库和执法人员名录库中随机抽取被检查对象和现场行政执法人员。

  第十三条 抽取执法检查人员时,执法检查人员与被检查对象有利害关系的,应依法回避。对已抽签确定为现场检查人员的因岗位调整、工作冲突、健康状况、执法回避等原因无法参加现场检查的,可以由分管领导审批,在符合条件的执法人员中进行调换。

  第十四条 各级医疗保障部门每年开展对医疗保障基金使用监管随机抽查检查时,应根据各级政府综合监管工作相关规定组织实施,并对检查结果统一公开。

第三章 实施检查

  第十五条 各级医疗保障部门组织对医疗保障基金使用监管随机抽查检查时,可参照吉林省医疗保障局行政执法检查流程图开展工作。

  第十六条 现场抽查检查工作,应由2名或2名以上检查人员组成检查组,实行组长负责制。组长由医疗保障行政部门结合现场检查对象实际情况,从随机抽取的执法检查人员中确定。

  第十七条 开展现场检查工作时,检查组可以适时提前通知被检查对象所在地医疗保障部门。被检查对象所在地医疗保障部门应当保障检查工作安全顺利开展,可派人员协助检查,并按检查组要求做好相关准备工作。

  第十八条 检查组到达检查现场后,检查人员应当出示相关执法证件,并按相关行政执法规范要求开展现场检查工作,并告知检查工作要求及被检查对象的权利和义务。

  第十九条 检查组根据工作需要,可以收集、拷贝或者复制相关文件资料,拍摄实物和现场情况,采集实物以及询问有关人员等,对于可能销毁或者以后难以取得的证据,检查组应当及时采取保全措施,必要时可根据执法事项清单要求采取强制措施。

  第二十条 检查组进行现场检查时,应当制作现场检查记录。记录包括检查时间、地点、现场状况等,并由相关人员签字。保证现场检查记录应当及时、准确、完整,客观真实反映现场检查情况。

  第二十一条 派出检查组的医疗保障部门应加强对检查组的调度和指挥,发现现场检查工作进展缓慢或受阻时,应及时调整应对策略,必要时可采取应急措施。

  第二十二条 现场检查结束时,检查组组长应召集部分或全部检查专家及成员认真讨论现场检查情况,在达成一致共识基础上,形成书面意见,由检查组组长当面向现场被检查对象和所在地医疗保障部门同时反馈检查情况。

第四章 结果处理

  第二十三条 随机抽查检查工作结束后,对抽查发现存在问题的检查对象处理方式,应按统筹区属地管理原则,由各地医疗保障部门根据法律、法规及相关规定下达处理意见。

  第二十四条 对上级医疗保障部门移交的随机抽取监管对象现场检查确认结果和处理意见,要在规定时间内,形成工作报告报上一级医疗保障部门,并向同级有关部门通报检查结果。

  第二十五条 各级医疗保障部门要严格根据“双随机、一公开”监管要求,按照“谁检查、谁录入、谁公开”的原则,将抽查检查结果通过国家企业信用信息公示系统和信用信息共享平

  台进行公示,接受社会监督。

  第二十六条 对抽查检查发现的各类问题,要按照“谁管辖、谁负责”的原则做好后续监管工作,防止监管脱节。

  第二十七条 各级医疗保障部门对医疗保障基金监管“双随机”抽查检查结果要全部进行归档处理,建立医疗保障基金监管工作台账和工作档案,并按档案管理要求安排专人负责。

  附 则

  第二十八条 根据随机抽查检查事项清单的变动情况和医疗保障基金监管工作需要,省医疗保障局将适时对本细则进行修订。

  第二十九条 各级医疗保障部门行政执法机构或工作人员,违反随机抽查规定的,按有关规定责令整改;应当承担法律责任的,依法追究有关责任人责任。

  第三十条 本《实施细则》由吉林省医疗保障局负责解释,自下发之日起施行。

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