吉医保联〔2019〕22号

各市（州）、长白山保护开发区、梅河口市、公主岭市医疗保障局、财政局、卫生健康委（局）：

　　为进一步贯彻落实《国家医保局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）和《关于进一步做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的通知》（吉医保发〔2019〕19号）精神，加快建立全省统一的城乡居民基本医疗保障制度，进一步提高城乡居民医疗保障水平，减轻城乡重大疾病患者医疗费用负担，现决定统一城乡居民42种重大疾病医疗保险支付政策（以下简称42种大病医保政策），有关要求通知如下。

　　一、统一保障范围

　　（一）统一保障病种。对原新农合儿童白血病等42种重大疾病，实行城乡居民统一的保障政策。42种大病医保政策保障病种为儿童白血病、先天性心脏病（以下简称儿童“两病”）等42种重大疾病（附件1）。

　　（二）统一保障对象。42种大病医保政策保障对象为城乡居民医保参保人员。

　　（三）统一定点医院。各级医疗保障部门确定的城乡居民基本医保定点医疗机构。

　　（四）统一定额标准。各统筹地区以《儿童“两病”参考费用按病种付费标准》（附件2）和《宫颈癌等10种重大疾病付费标准》（附件3）为基准，结合分级诊疗制度，采取谈判机制，对不同级别的定点医疗机构可适当调整定额付费标准，调整上浮幅度不超过5%，下浮幅度不限。同时，按照层级管理原则，与定点医疗机构签订管理服务协议，纳入医保协议管理。

　　（五）统一待遇支付。参保患者在定点医疗机构诊疗，根据不同级别的定点医疗机构，在普通疾病住院统筹基金支付政策的基础上，支付比例提高五个百分点。从2021年1月1日起，对42种重大疾病全部采用临床路径单病种管理方式治疗，根据不同级别的定点医疗机构，在普通疾病住院统筹基金支付政策的基础上，支付比例提高五个百分点。对未采用临床路径单病种管理方式治疗的，按普通疾病住院统筹基金支付政策支付。

　　（六）统一付费管理。对42种重大疾病实行按病种付费管理。病种付费标准是基金和参保人员向定点机构付费的预定标准，病种付费执行的付费管理、监督管理等按《关于进一步扩大医疗生育保险按病种付费试点工作的通知》（吉人社办字〔2017〕90号）执行。

　　二、分步推进实施

　　针对在定点医疗机构就诊，主诊断和主要治疗操作标准明确、诊疗技术比较成熟的疾病，实行按病种付费分步推进实施，经专家评估后，成熟一批推进一批。

　　（一）第一批推进付费标准已经明确的病种。对主诊断和主要治疗操作符合儿童“两病”、宫颈癌等12种重大疾病临床路径的患者，按照卫生部办公厅《关于印发儿童血液系统2个病种临床路径的通知》（卫办医政发[2010]90号）、《关于印发儿童先天性心脏病4个病种临床路径的通知 》（卫办医政发[2010]91号）的参考费用（按病种付费）标准（附件2）和原省物价局《关于公布吉林省按病种收费项目价格（试行）及有关问题的通知》（吉省价格〔2017〕253号）按病种付费标准（附件3）执行。

　　（二）第二批推进付费标准比较成熟的病种。对主诊断和主要治疗操作符合终末期肾病、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞（限手术治疗）、脑梗死（限经血管介入治疗）、I型糖尿病、甲亢、苯丙酮尿症、儿童尿道下裂（限手术治疗）、甲状腺癌、淋巴癌、膀胱癌、腰椎间盘脱出（限手术治疗）、关节置换（限髋、膝关节）、颅内肿瘤等14种临床路径较清晰的重大疾病，由省医保局统一制定按病种付费标准，于2019年年底前另行发布。

　　（三）第三批推进付费标准相对成熟的病种。对主诊断和主要治疗操作符合重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、唇腭裂（限手术治疗）、卵巢癌、喉癌、鼻（咽）癌、胰腺癌、肾癌、白血病、子宫内膜癌、动脉瘤（限手术治疗）、急性胰腺炎（限手术治疗）、下肢深静脉栓塞（限手术治疗）、重型病毒性肝炎等16种临床路径较清晰的重大疾病，由省医保局统一制定按病种付费标准，于2020年年底前另行发布。对上述暂未发布开展按病种定额付费的重大疾病，到2020年底逐步实现向按病种定额付费政策过渡。

　　三、相关工作要求

　　（一）政策执行时间。本通知2020年1月1日起开始执行。

　　（二）加强病种付费绩效管理。各级医保经办机构要加强对定点医疗机构的协议管理，规范病历及病案首页书写，严格执行临床路径，有效控制变异率，真正实现按病种付费管理，减轻重大疾病患者医疗费用负担。

　　（三）做好政策宣传。各级医疗保障部门要会同卫生健康行政部门、定点医疗机构，充分利用广播、电视、报纸、网络等媒体及宣传栏等多种方式，向广大城乡参保人员宣传42种重大疾病医疗保障待遇的惠民政策，提高群众对政策的知晓度，为政策调整实施营造良好社会氛围。

　　附件：1.42种重大疾病病种

　　　　　2.儿童“两病”参考费用（按病种付费）标准

　　　　　3.宫颈癌等10种重大疾病付费标准

　　吉林省医疗保障局 吉林省财政厅

　　吉林省卫生健康委

　　2019年10月31日

　　（此件主动公开）

　　附件1

　　　　　　　　　      　42种重大疾病病种

　　注：手术治疗含介入治疗。　 

　　附件2

　　儿童“两病”参考费用（按病种付费）标准　　

　　一、儿童白血病（0-14岁）

　　（1）儿童急性淋巴细胞白血病：++

　　标危组患者全程费用标准8万元。

　　中危组患者全程费用标准15万元。

　　（2）儿童急性早幼粒细胞白血病：

　　全程费用标准8万元。

　　二、儿童先天性心脏病（0-14岁）

　　（1）儿童先天性房间隔缺损：费用标准2.5万元。

　　（2）儿童先天性室间隔缺损：费用标准3岁以上患者2.5万元；1－3岁患者4万元；1岁以下患者5万元。

　　（3）儿童先天性动脉导管未闭：费用标准1.5万元。新生儿、小婴儿（3个月以下）需急诊或限期手术者费用标准为3万元。

　　（4）儿童先天性肺动脉瓣狭窄：费用标准3万元。