吉林省生育保险和职工基本医疗保险合并实施意见

　　  吉医保联〔2019〕18号

各市（州）、长白山保护开发区、梅河口市、公主岭市医疗保障局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生健康委员会（局）、税务局，各有关单位：

　　生育保险和职工基本医疗保险（以下简称两项保险）合并实施，关系到人口均衡发展战略，关系到广大妇女权益保障，涉及制度管理、服务群众多个层面，对增强制度的保障功能，提升管理服务的效能，适应人口经济社会发展的新形势新要求，具有重要意义。为贯彻落实《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）有关精神，做好我省两项保险合并实施工作，提出以下意见。

　　一、总体要求

　　遵循“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路，综合考虑两项保险的参保人群差异、基金支付能力、待遇保障水平等因素，周密制定具体实施方案，年底前实现两项保险合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化，建立适应我省经济发展水平、保险管理资源优化、两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。

　　二、主要内容

　　（一）统一参保登记。结合全民参保登记计划摸清底数，促进实现应保尽保。参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。灵活就业人员暂不纳入合并实施范围，仍按原职工基本医疗保险费率缴费。

　　（二）统一基金征缴。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴，一票征收，实行市级统筹。按照用人单位参加两项保险的缴费比例之和确定新的用人单位职工基本医疗保险费率，个人不缴纳生育保险费。合并实施前，用人单位及其在职职工未同时参加两项保险的，由医保经办机构直接在信息管理系统中进行维护，增加相应的参保险种，并按合并实施后的职工基本医疗保险费率征收。合并实施后，领取失业保险金人员由失业保险基金按两项保险的缴费比例之和缴纳基本医疗保险费。根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照收支平衡的原则，适时调整职工基本医疗保险缴费费率。

　　合并实施后缴费年限仍按城镇职工基本医疗保险规定执行，城镇职工基本医疗保险累计缴费年限(含视同缴费年限)为男满30年，女满25年。其中，实施城镇职工基本医疗保险以前符合国家规定的连续工龄或工作年限为视同缴费年限，实施城镇职工基本医疗保险后，基本医疗保险缴费年限从参保缴费之日起开始计算，参保人实际累计缴费年限最低为15年。职工达到国家规定退休年龄且符合上述条件的，可享受退休人员基本医疗保险待遇；实际缴费年限累计不满15年的，按退休前一年的缴费标准一次性补足所差年限的基本医疗保险费后，可享受相对应的退休人员基本医疗保险待遇。

　　补缴时限按合并实施前后分两段计算，合并实施前补缴的开始时间按参加工作时间计算（最早为医疗保险启动时间2001年10月1日）至正式合并实施日期前，基本医疗保险、生育保险分别计算补缴金额，合并实施日期后至补缴的终止时间（即为参保登记当月）按合并后的缴费比例计算。

　　（三）统一基金管理。职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度和会计制度，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。合并实施时，生育保险基金结余全部划入职工医保基金财政专户，合并实施后征收的保险费用统一缴入职工医保基金财政专户。加强对基金的管理和监督，建立健全基金风险预警机制，科学设定风险阈值，防范基金风险和转嫁风险，坚持基金运行情况公开，加强内部控制，强化基金行政监督和社会监督，提高基金使用效率，确保基金安全运行。

　　（四）统一医疗服务管理。两项保险合并实施后实行统一的定点医疗服务管理。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订相关医疗服务协议时，要将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中，并充分利用协议管理，强化对生育医疗服务的监控。执行基本医疗保险、生育保险药品目录以及诊疗项目和医疗服务设施范围目录。

　　促进生育医疗服务行为规范。将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围，推动住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费，由省医疗保障局组织专家统一进行测算并确定付费标准。生育医疗费用实行医保经办机构与定点医疗机构直接结算。充分利用医保智能监控系统，强化监控和审核，控制生育医疗费用不合理增长。

　　（五）统一经办和信息服务。两项保险合并实施后，要统一经办管理，规范经办流程。经办管理统一由医保经办机构负责，经费列入同级财政预算。充分利用医疗保障信息系统，实行信息系统一体化运行。完善信息统计制度，确保及时全面准确反映两项保险基金运行、待遇享受人员、待遇支付等方面情况。

　　（六）确保生育保险待遇不变。两项保险合并实施后，生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》及我省规定的生育医疗费用、生育津贴和合并实施前由生育保险基金支出的其他项目，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。生育津贴支付期限按照国家和我省规定的产假期限执行。机关和财政全额拨款事业单位女职工生育或终止妊娠，不享受生育津贴。

　　合并实施后，失业人员在领取失业保险金期间享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇和生育补助金。享受医疗保险退休待遇的退休人员享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇。

　　（七）确保制度可持续。各统筹区要通过整合两项保险基金，增强基金统筹共济能力。要研判当前和今后人口形势对生育保险支出的影响，增强风险防范意识和制度保障能力。按照“尽力而为、量力而行”的原则，坚持从实际出发，从保障基本权益做起，合理引导预期。跟踪分析合并实施后基金运行情况和支出结构，完善生育保险监测指标，根据生育保险支出需求，建立费率动态调整机制，防范风险转嫁，实现制度可持续发展。

　　三、保障措施

　　（一）加强组织领导。两项保险合并实施是党中央、国务院作出的一项重要部署，也是推动建立更加公平更可持续社会保障制度的重要内容。各级医疗保障、财政、人力资源社会保障、卫生健康及税务等部门要各司其职，密切配合，落实责任，及时解决工作中遇到的困难和问题，重要情况要及时报告省级相应主管部门，确保合并实施任务如期完成。

　　（二）精心组织实施。各地要高度重视两项保险合并实施工作，按照本指导意见要求，根据两项保险参保情况等因素进行综合分析和研究，周密组织实施，确保参保人员相关待遇不降低、基金收支平衡，保证平稳过渡。各统筹区要加强工作部署，督促指导所辖县（市、区）加快落实，2019年年底前实现两项保险合并实施。

　　（三）加强政策宣传。各地要坚持正确的舆论导向，准确解读有关政策，大力宣传两项保险合并实施的意义，让社会公众充分了解合并实施不会影响参保人员享受相关待遇，且有利于提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高管理效率，为平稳推进两项保险合并实施营造良好的社会氛围。同步加强业务培训及指导，不断提高经办人员的政策水平和业务能力。

　　吉林省医疗保障局 吉林省财政厅

　　吉林省人力资源和社会保障厅

　　吉林省卫生健康委员会

　　国家税务总局吉林省税务局

　　2019年10月30日

　　（此件主动公开）

　　《吉林省生育保险和职工基本医疗保险合并实施意见》政策解读