一、企业基本情况

企业名称：                              企业代码：                                                 

所在地：        省（区、市）        市       县       街道       号

地理坐标 中心经度     °     ′     ″  中心纬度     °     ′     ″

建成时间：       年    月

行业分类名称：                ；联系人：            联系电话：                               

危险化学品生产企业：是□，否□ ；进入工业园区情况：是□，否□

所在工业园区名称：                                                                                                  

工业园区级别： 国家级□，省级□，地市级□，县级□

企业废水受纳水体名称：                                             

二、环境风险防范及应急管理情况

影响的环境敏感目标

集中式饮用水水源地□，取水口□，居民居住区□，其它□

环境影响评价制度执行情况

环评文件名称：                          

批准单位：                       批准文号：              

环评文件中环境风险评价专章编制情况：有□  无□

执行区域规划及产业政策情况

项目是否符合区域规划要求：是□  否□

是否存在属于淘汰落后的工艺、设备：是□  否□

需淘汰的工艺、设备名称：                                

环境应急预案编制、备案及演练情况

是否有综合预案：是□  否□，名称：                        

制定时间：    年   月；备案单位：          备案时间：    年   月

是否有专项预案：是□  否□，名称：                                                   

制定时间：    年   月；备案单位：          备案时间：    年   月

是否有现场预案：是□  否□，名称：                                                                                                     

制定时间：    年   月；备案单位：          备案时间：    年   月

近三年演练次数：      次；最近一次演练时间：       年     月

环境应急培训情况

有□  无□；培训时间：               参加人次：                          

环境应急救援物资储备情况

现有应急救援物资是否满足应急状态下所需数量:是□  否□

应急救援物资储备情况：                                                                                                                                                                   

环境应急救援队伍建设情况

有无应急救援队伍：有□  无□；    类型： 内部□  协议□

队伍名称：                           ；人数：          人

擅长处理事故类型：                     ；联系电话：                            

生产废水、消防水、事故状态下水排放口情况

名  称

特征污染物

排放口是否有专用闸/阀门

排放口下游防止事故水下泄专用（公用）闸坝

有□ 无□

有□ 无□

有□ 无□

有□ 无□

有□ 无□

有□ 无□

突发环境事件发生情况（截至2012年5月31日）

○是     ○否    共发生    次

时间：                                                

原因：                                                                                                                                     

事故等级       ○特别重大     ○重大     ○较大      ○一般

三、以往发现问题整改落实情况

四、检查组发现的主要问题及整改要求

五、被检查单位负责人意见

                                             签名：（盖章）

                                                    年    月    日

备注：

一、尾矿库基本情况

尾矿库企业名称                         企业代码：                         

法定代表人            联系电话：             

所涉主要矿种名称             附属矿种           采选矿工艺                          

尾矿库名称                                         

尾矿坝地理坐标 中心经度     °    ′    ″  中心纬度      °    ′    ″  高程     m

尾矿库所在地及行政区划              省（区、市）                地市（市、州、盟）           县（区、市、旗）           乡（镇）          村       （相对方位）    m（距离）

尾矿库型式         ○山谷型   ○傍山型   ○平地型   ○截河型   ○其它型                     

尾矿入库形式       ○干法     ○湿法     ○混合类型 ○一次建坝   ○充填

坝体类型           ○透水     ○不透水

尾矿库等别         ○一等     ○二等     ○三等     ○四等     ○五等

安全度等别         ○危库     ○险库     ○病库     ○正常库   ○尚未核定  （以安监部门核定为准）            尚未核定原因：                                                 

生产状况          ○正在使用  ○停用    ○闭库     ○废弃     ○在建

尾矿库开工建设日期       年   月    日

尾矿库投入使用日期        年    月    日

设计地震烈度      ○Ⅰ度     ○Ⅱ度     ○Ⅲ度     ○Ⅳ度     ○Ⅴ度     ○Ⅵ度

              ○Ⅶ度     ○Ⅷ度     ○Ⅸ度     ○Ⅹ度     ○ⅩⅠ度   ○ⅩⅡ度

设计防洪标准      ○五十年一遇          ○百年一遇            ○千年一遇

设计总库容                  万m³

现状全库容                  万m³

设计总坝高                  m

现状总坝高                  m

设计使用年限                年

已使用年限                  年

实际年尾矿入库量             m³

尾矿主要成分                             附属成分                                  

尾矿水主要成分                           附属成分                                   

尾矿水产生量                      t/d        

尾矿水和渗滤液排放量                  t/d

尾矿水回用率                  %

尾矿输送方式                     

输送距离                 km

二、尾矿库环境风险防范措施及环境应急管理情况

是否进行了环评 ○是  ○否  未进行环评原因：                                            

环境影响评价文件是否按《建设项目环境风险评价技术导则（HJ/T169号）》要求编制环境风险评价专篇                        ○是  ○否      

是否通过环保“三同时”验收○是  ○否   未通过原因：                                   

是否进行排污申报登记      ○是  ○否

是否采取防渗漏处理措施    ○是  ○否

是否采取防扬散处理措施    ○是  ○否

是否采取防流失处理措施    ○是  ○否

是否建设防洪设施     ○是     ○否  

排洪方式：○井（塔）——管（洞）式    ○斜槽——管（洞）式    ○截洪沟    

          ○截洪坝——管（洞）式      ○溢洪道                ○其它

防洪设施是否正常    ○是     ○否

存在问题：                                                                              

是否建有尾矿水和渗滤液处理设施    ○是  ○否      排放是否达标   ○是   ○否

尾矿库是否建在饮用水源地保护区、自然保护区、重要生态功能区   ○是   ○否    

尾矿库周边是否有环境敏感点  ○是   ○否

具体情况                                                                                

是否存在影响公路、铁路、饮用水源安全的情况 ○是  ○否   

尾矿库下游是否有居民或重要设施  ○是    ○否 

具体情况                                                                                 

尾矿库下游是否建有流域防控设施  ○是    ○否

具体设施情况                                                                                

是否配备环境应急人员      ○是     ○否               人数       人

是否储备环境应急物资      ○是     ○否

应急物资情况：

是否建设环境应急设施     ○是     ○否

应急设施情况：

是否编制环境应急预案     ○是     ○否

环境应急预案是否向环保部门备案       ○是     ○否

是否定期开展环境应急演练 ○是     ○否

是否配备环境监测设备     ○是     ○否

是否进行环境日常监测     ○是     ○否

监测指标项：

指标项年平均监测值（mg/L）：

监测频率（次/月）：

周边是否有环境应急物资外部供应单位      ○是     ○否

供应单位、联系方式及供应物资情况：

是否发生突发环境事件（截至2012年5月31日）    ○是     ○否    共发生   次

时间                           

原因                                                                                    

事故等级       ○特别重大     ○重大     ○较大      ○一般

三、以往发现问题整改落实情况

四、检查组发现的主要问题及整改要求

五、被检查单位负责人意见

签名：（盖章）            

年   月   日         

备注:

项目

地区

出动人

员情况（人次）

检查企业数量（个）

可能影响集中式饮用水水源地环境安全的企业数量（个）

发现的重大环境风险隐患数量（个）

已整改的重大环境风险隐患数量（个）

整改率（%）

2009年以来发生过较大以上突发环境事件的企业

化学品企业

沿海沿江涉油企业

尾矿库

其它

合计

总数

影响集中式饮用水水源地的重大环境风险隐患数量

总数

影响集中式饮用水水源地的重大环境风险隐患整改数量

总比率

影响集中式饮用水水源地的重大环境风险隐患整改比率